برای دانلود فرم مربوطه لطفا اینجا را کلیک کنید.

مشخصات فردی
نام (مطابق با گذرنامه ) :
نام خانوادگی (مطابق با گذرنامه ) :
نام خانوادگی قبلی در صورت وجود :
شماره تلفن همراه :
شماره تلفن منزل با کد شهر :
آدرس دقیق محل اقامت دائمی :
مشخصات افراد شاغل ؛ دانشجو و دانش آموز
شغل و سمت :
آدرس و شماره تلفن و فکس محل کار :
نام و آدرس دقیق مدرسه ؛ دانشگاه : (مخصوص دانش آموزان و دانشجویان)
نام و آدرس و شماره تلفن دقیق محل کار قبلی : (در صورتی که بازنشسته هستید)
آدرس ایمیل :
مشخصات همسر
نام و نام خانوادگی همسر :
تاریخ تولد همسر:
تاریخ و محل ازدواج :
ملیت همسر :
وضعیت تاهل :
  • متاهل
  • مجرد
  • طلاق گرفته
  • فوت شده
اطلاعات بیشتر
آیا تابعیت کشور دیگری را دارید ؟
  • بله
  • خیر
تاریخ و محل درخواست تابعیت :
چنانچه تابعیت کشور دیگری را دارید و ساکن ایران هستید مدت اقامت در ایران را ذکر کنید :
آیا تا کنون درخواست ویزای آفریقای جنوبی را داشته اید ؟ (ارائه کپی در صورت وجود داشتن الزامی است)
  • بله
  • خیر
آیا تا کنون درخواست اقامت دائم آفریقای جنوبی را داشته اید ؟ (ارائه کپی در صورت وجود داشتن الزامی است)
  • بله
  • خیر
آیا تا کنون ممنوعیت ورود به آفریقای جنوبی را داشته اید ؟
  • بله
  • خیر
آیا تا کنون سابقه ی کیفری داشته اید ؟
  • بله
  • خیر
آیا سابقه بیماری روحی و جسمی دارید ؟
  • بله
  • خیر
آیا عضو سازمان و یا انجمن های نژادپرستی هستید ؟
  • بله
  • خیر